Autora: Farmacéutica Luciana Petrone
(Jefa de Farmacia)
Perfil Web: www.clinicabasilea.com.ar/staff/farmaceutica-luciana-petrone/

Actualmente la obesidad es reconocida como un problema de salud global. Estudios recientes estiman que en los últimos años se ha producido un incremento del índice de masa corporal (IMC1) y se prevé que el 2030 más del 58% de la población mundial sufrirá sobrepeso u obesidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se valore el sobrepeso y la obesidad según el IMC. Sabiendo además que la obesidad es una comorbilidad con prevalencia cada vez mayor (según OMS 2011 en Argentina: 27,4% en hombres y 31% en mujeres).

Los profesionales sanitarios nos encontramos cada vez más a menudo con el reto de tratar enfermos obesos. Es importante asegurar un buen registro de pesos y tallas que permita el cálculo de descriptores antropométricos, además de conocer las diferentes opciones y las utilidades y limitaciones de cada descriptor. Aun así, en el momento de elegir la dosis apropiada de un fármaco para un enfermo obeso, se tienen que considerar las posibles variaciones farmacocinéticas, principalmente en cuanto a distribución y eliminación. Dentro de los principales grupos farmacológicos que pueden estar afectados tenemos los antimicrobianos, anticoagulantes, entre otros. En este apartado nos centraremos en los diferentes datos que aporta la bibliografía en relación a los tratamientos antimicrobianos.

Es importante tener en cuenta que los enfermos con sobrepeso habitualmente quedan excluidos de los ensayos clínicos que se realizan con medicamentos en las etapas habituales de estudio. Por lo tanto, no se dispone de modelos poblacionales que incluyan personas con dichas características y a menudo se infieren datos a partir de la información disponible para los pacientes con peso normal. Por eso desde los lugares asistenciales los profesionales de la salud nos encontramos con la dificultad para ajustar determinadas dosis en pacientes con obesidad, al no existir un criterio unificado y bien definido. Es así que se pone de manifiesto con la práctica habitual que rara vez se ajusta la dosis de antibióticos en función del peso corporal. Aún existe un amplio desconocimiento en este campo tanto por parte de los médicos como por los farmacéuticos.

Es cierto que los pacientes obesos pueden presentar un aumento de la volemia aumento del volumen minuto cardíaco, disminución de los volúmenes pulmonares y ocasionalmente de la ventilación pulmonar, menor perfusión tisular y cambios en el funcionamiento renal y hepático. La obesidad implica una serie de cambios fisiológicos que afectan principalmente la distribución, la unión a proteínas plasmáticas (UPP) y la eliminación del fármaco. La modificación de la distribución de un fármaco depende de sus propiedades fisicoquímicas (principalmente del carácter lipófilo). De forma general, el volumen de distribución (Vd) de los fármacos lipófilos se correlaciona con el peso corporal total y, en cambio, el Vd de un fármaco hidrófilo se correlaciona mejor con el peso magro del paciente.

En relación con la UPP, el efecto de la obesidad no está claramente establecido. La obesidad no afecta significativamente la unión a la albúmina, pero el aumento del colesterol y de los triglicéridos puede interferir en la UPP y aumentar la concentración de fármaco libre. Respecto a la eliminación, tanto en el metabolismo hepático como en la depuración renal se pueden observar cambios en ambos sentidos: aumentos (por incremento de la medida y peso de los órganos y de los flujos sanguíneos) o disminuciones (si hay enfermedades concomitantes).

En algunos fármacos el peso corporal es un factor determinante: en pacientes con sobrepeso una dosis standard para adultos podría llevar a infradosificación o a administrar dosis excesivas si se aplica un cálculo incorrecto. En cualquier caso, la individualización de las pautas y una monitorización adecuada de los tratamientos permitirán optimizar la terapia y usar los medicamentos de manera segura. Entre los descriptores del peso corporal, se propone utilizar el denominado peso corporal “magro”2 (lean body weight) aplicado a calcular la dosis en estos casos (mg/Kg).

Otras posturas se orientan más hacia la seguridad terapéutica que los antibióticos ofrecen en comparación con otras drogas. Como la mayoría de los antibióticos tienen márgenes terapéuticos muy amplios, se establecería a priori que no habría efectos tóxicos para este grupo farmacológico directamente vinculado a las distintas dosis.


Por lo tanto, en el caso de los pacientes obesos, ¿qué hay que considerar en el momento de elegir un tratamiento y decidir las dosis óptimas de un determinado fármaco?

El camino a seguir para la mejora en el uso de estos medicamentos, se basa en la difusión de una guía de ajuste de dosis de antibióticos que sirva de referente para los profesionales de la salud. Esta modalidad de uso de los antimicrobianos es más común en los médicos pediatras que en los que atienden a la población adulta, aunque algunos medicamentos ya vienen con la indicación por kg/peso en su formulación (ej: vancomicina, daptomicina).

Lo más adecuado y que se ha puesto de manifiesto, es el ajuste de dosis para cada antibiótico y de acuerdo a sus características farmacológicas. Se recomienda par ello basar la dosis según el peso corporal total (PCT), el peso ideal (PI) 3 o el peso ajustado (PA).4

Se destaca la importancia del seguimiento de los pacientes con obesidad tratados con medicamentos que requieren ajuste de dosis. En la tabla detallada a continuación se enumeran algunos de los casos más importantes donde son necesarias algunas consideraciones a la hora de la administración de alguno de ellos:

 

ANTIMICROBIANOSCONSIDERACIONES
aminoglucósidos

PARA DOSIFICAR à PA CON UNA C=04

CONSIDERAR NEFROTOXICIDAD AUMENTADA EN OBESOS. Monitoreo de la función renal.

Beta- lactámicosPoca evidencia. USO DE DOSIS ESTÁNDAR MÁXIMAS

Fluoro-quinolonas

 

Ajuste de dosis puede ser requerido.

Se recomienda el uso de dosis máxima

MacrolidosDOSIFICAR SEGÚN PI
VancomicinaDosis de carga y de mantenimiento en base a PCT luego ajuste de dosis acorde a los niveles plasmáticos cuando se disponga del clearence5
AntituberculososDOSIFICAR SEGÚN PI
Linezolid DOSIFICAR CON el límite máximo de LAS DOSIS ESTÁNDAR
TigeciclinaDosificar en el límite máximo de las dosis habituales
AciclovirDOSIFICAR SEGÚN PI
Anfotericina BDOSIFICAR SEGÚN PCT

 

Resumen y conclusiones

1) Las concentraciones de antibióticos alcanzadas con dosis convencionales pueden diferir significativamente entre pacientes obesos y no obesos.

2) Los datos son limitados con respecto a la farmacocinética, farmacodinamia y dosificación de la mayoría de los antibióticos en la obesidad.

3) El tipo y la ubicación de la infección pueden afectar el régimen de dosis requerido en pacientes obesos.

4) La monitorización farmacológica debe usarse para guiar la dosificación de antibióticos en la obesidad donde junto con el control de la respuesta clínica y la toxicidad.

5) Se necesitan más estudios clínicos de investigación en este grupo de personas para proporcionar recomendaciones mediante evidencia clínica y de esta manera lograr una eficacia óptima y una toxicidad mínima o nula.

6) Implementar la validación farmacéutica como uno de los principales enfoques. De esta forma, se verificará que la dosis prescripta de un medicamento sea apropiada para el paciente en sus condiciones clínicas particulares.

7) Contar con datos actualizados del peso de cada paciente, para ello se deberá pesar cada paciente con frecuencia.

 

 

Referencias

 

1 Este descriptor se calcula dividiendo el peso corporal total (en kilogramos) por la altura (en metros al cuadrado), y permite estratificar los individuos en diferentes categorías.

2 Descriptor que representa peso corporal libre de grasa y supone ?60% del peso total en adultos con obesidad.

3 Peso ideal (PI): es el peso corporal que confiere la mayor esperanza de vida a una persona. Para el cálculo del peso ideal se han desarrollado una serie de fórmulas matemáticas y tablas según estudios poblacionales, de las cuales la más empleada es la Fórmula de Devine, desarrollada en 1974 para el cálculo de la eliminación de creatinina corporal por orina. Según esta fórmula, el cálculo del PI sería el siguiente:
Hombres: 50 kilos + 0.91 [Estatura (cm) – 152.4]
Mujeres: 45.5 Kilos + 0.91 [Estatura (cm) – 152.4]

4  Peso ajustado (PA): la fórmula es: PA = PI + [(PCT – PI) x C] Donde la constante C representa el porcentaje del exceso de peso en el que se estima que se distribuye el fármaco y que varía en cada caso

5Algunos trabajos han demostrado que el cálculo del clearance de vancomicina (0.9 x Cl Cr, mediante ecuación de Cockcroft-Gaut, utilizando el PA con un valor de constante C=0.4) fue superior que el uso de PCT. Otros estudios demostraron un incremento del riesgo de nefrotoxicidad en pacientes de > 101 kg o que reciben dosis de > 4 gr en 24 horas.

 

 

Bibliografía:

  • Estudio de la dosificación de fármacos en los pacientes con obesidad mórbida
    Serra Solera, N. Galán Ramosb, I. Martínez-Lópezb, O. Delgado Sánchezb, J. Quevedo Juanalsca.Servicio de Endocrinología y Nutrición, Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, Islas Baleares, Españab Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, Islas Baleares, Españac Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España
  • Organización Mundial de la Salud. Obesidad y sobrepeso. Nota descriptiva.
    Octubre 2017 Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
    Acceso 05 Marzo 2018
  • Ajustar la dosis al peso de cada paciente mejora la eficacia de los antibióticos
    https://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/01/15/medicina/1263553065.html
  • Cuadernillos de Formación Médica Continua (Año: 2017 Número II)
    Sociedad Argentina de Infectología
    Coordinador: SCAPELLATO Pablo
    Miembros: BASOMBRÍO A (T del Fuego), BATTISTINI A (Mza), BERNACHEA P (BsAs), BERNARDI G (Córdoba), CLARA L (CABA), COLQUE Ángel (CABA),CONTRERAS R (S Juan), DE VEDIA L (CABA), DESSE J (Bs As), DILIBERO M (Bs As),GAÑETE M (Bs As), JORGE M (CABA), LOPARDO G (CABA), LOPEZ FURST M(CABA), MIRANDA M (Jujuy), MOZUNA TAMBORENEA F (CABA), MYKIETIUK A(Bs As), NANINNI E (Sta. Fe), NEMIROVSKY C (CABA), OSUNA C (Bs As), PASQUINI A (CABA), PENSOTTI C † (CABA), PUSCAMA A (Mza), RAIMONDO E (RNegro), RALLI H (R Negro), RODRIGUEZ C (CABA), SANCHEZ A (CABA), SANDORA (CABA), VERA BLANCH M (Sta Fe)
  • DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS EN PACIENTES OBESOS
    Edurne Fernández de Gamarra Martínez, 1 Pau Riera y Armengol, 2 Núria Solé Fabre2 1 Farmaceutica adjunta. Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. 2 Farmaceuticos residentes. Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Vol. 24, núm. 4. 2013. Cuadernillo de Uso Racional de Antimicrobianos y Otros Recursos (URAR)
  • Obesidad en Argentina: epidemiología, morbimortalidad e impacto económico. Rev Argent Salud Pública 2010:1(5):6-12
  • Pai MP and Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy 2007; 27: 1081-1091