¿Cómo realizamos el proceso de desvinculación en pacientes en ventilación mecánica prolongada?


Autor: Lic Dario Villalba
(Coordinador de Docencia e Investigación)
Twitter: @dsalvil
Perfil Web: https://www.clinicabasilea.com.ar/staff/
Colaborador: Lic. Roger Rodrigues La Moglie (Coordinador de Kinesiología Respiratoria)

Con la evolución de los cuidados críticos modernos se ha salvado innumerables vidas en todo el mundo, sin embargo, con este progreso vienen nuevos desafíos. Uno de estos desafíos es el surgimiento de una población de pacientes para la cual el cuidado crítico permite la supervivencia en la fase aguda de la enfermedad crítica en la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero para quienes la recuperación completa no es posible a corto plazo, lo que resulta en la dependencia para el sostén de la vida. La ventilación mecánica (VM) es una piedra angular de la medicina de cuidados intensivos y la dependencia prolongada de la VM después de un episodio agudo de cuidados críticos es un sello distintivo de la enfermedad crítica crónica y se considera un buen sustituto para identificar esta población.

Aunque la recuperación hacia la rehabilitación plena de este grupo de pacientes incluye varias especialidades (kinesiología motora y respiratoria, fonoaudiología, terapia ocupacional, nutrición, psicología, entre otras) y se han descripto medianas de tiempo superiores a los 90 días de internación hasta lograr el alta domiciliaria, la desvinculación de la VM puede ser un quiebre importante en la trayectoria de recuperación.


Los métodos de desvinculación de la VM históricamente utilizados en pacientes críticos crónicos en ventilación mecánica prolongada (VMP) son los descriptos en pacientes agudos:

1. Prueba de respiración espontánea sin soporte ventilatorio.
2. Presión de soporte decremental.
3. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada-SIMV.
4. Compensación automática del tubo-ATC.
5. Presión continua en la vía aérea-CPAP.

Y, más recientemente:
1. Ventilación asistida ajustada neuronalmente-NAVA.
2. Ventilación asistida proporcional-PAV.
3. Oxígeno a alto flujo.

Son pocos los trabajos en la literatura específicamente desarrollados para estudiar pacientes de estas características. En este grupo de pacientes el método de desvinculación genera controversias que se trasladan de la literatura a la práctica diaria.

Esta controversia se puede ver en dos instancias:
1. Paciente con tolerancia de cierta cantidad de horas a la prueba de respiración espontanea (tolerancia parcial).
2. Paciente sin tolerancia a la desconexión que requiere soporte ventilatorio.

En la primera situación el paciente logra ventilar durante algunas horas del día. Se puede seleccionar las pruebas de respiración espontanea sin soporte para completar el proceso de desvinculación, que podemos llamar pruebas de tubo en T (T-T) o utilizar un soporte ventilatorio “bajo” descrito en algunos trabajos como presión de soporte de 7 o 5 cm H 2 O o directamente utilizar CPAP de 5 cm H 2 O. Realizar el proceso de desvinculación sin soporte ventilatorio trae como ventaja que el paciente no reciba sobreasistencia por parte de la selección de variables realizada por el operador mientras que utilizar soporte ventilatorio permite un mayor monitoreo del paciente.

Dos trabajos fueron publicados sobre estos dos métodos en la población de pacientes en VMP. Vitacca y cols en un trabajo prospectivo multicéntrico de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de más de 15 días de VM demostraron que no hay diferencias entre los métodos en porcentajes de éxito de weaning, días al weaning, días de internación y mortalidad. Ambos tratamientos fueron comparados con grupo control histórico de métodos no protocolizados de weaning donde todas las variables tuvieron peores resultados comparados con los métodos protocolizados de weaning. El otro trabajo publicado es del grupo de Jubran y Tobin, donde los pacientes que no toleraban el método de weaning habitual del centro fueron randomizados a PSV decremental o prolongación de tiempos de T-T. El método T-T acortó los tiempos de weaning 15 días en el grupo T-T (RQ 8–25) versus 19 en el grupo PSV decremental (12-31), p=0.004. El hazard ratio (HR) para éxito de weaning fue más alto en TT que en PSV (HR, 1.43; 95% IC, 1.03-1.98 p=0.03) luego del ajuste de covariables. Otros resultados como porcentaje de éxito, reconexión a VM, días de internación o mortalidad no tuvieron diferencia significativa.

La segunda situación de pacientes que no toleran la ausencia de soporte ventilatorio genera la necesidad de realizar el proceso de desvinculación disminuyendo progresivamente la asistencia de la VM. Siempre que se utilice un modo decremental de retiro de asistencia protocolizado se generará la incertidumbre de ¿Por qué ese protocolo y no otro? Por ejemplo, el trabajo de Jubran y Tobin planteaba el descenso de hasta 2 cm H 2 O de la asistencia inspiratoria cada 6 horas con un máximo de 6 cm H 2 O por día, ¿por qué ese límite?, ¿otro nivel de descenso hubiese mejorado el rendimiento del método? Y entonces surge otra pregunta ¿podemos realizar un protocolo de descenso de soporte ventilatorio en este grupo de pacientes o debemos adaptar el descenso a la tolerancia individualizando el tratamiento para maximizar los resultados? en otras palabras, ¿es necesario bajar “x” cm H 2 O cada “x” horas? La dificultad de esto radica en como comparamos un protocolo si no es estandarizado.

A contra parte de esta postura tenemos el trabajo de Vitacca y cols y un trabajo previo de Scheinhorn y cols (TIPS-therapist-implemented patient-specific weaning protocol), en ambos, el utilizar protocolos versus el control histórico sin uso de protocolos acortó los tiempos de la desvinculación de la VM en pacientes en VMP lo que haría pensar que un enfoque protocolizado sería útil en la reducción del tiempo de desvinculación más allá del método de desconexión utilizado.

También podemos agregar que los tiempos de desvinculación de la VM a lo largo de más de 15 años de registro de Clínica Basilea demuestran que la mediana a la desvinculación es de alrededor de 14 días (RQ 6-38) siendo nuestro protocolo habitual la tolerancia progresiva a T-T. Solo reservamos el método de descenso progresivo de la presión de soporte a los pacientes que no tienen tolerancia al T-T.

Encontrar el RQ 25% al día 5 de internación (con una mediana de días de UCI de 34) nos hace pensar que no es el método lo que permite que estos pacientes se liberen de la VM, sino más bien, que el potencial de desvinculación no fue bien evaluado en la UCI (¿falta de pesquisa?, ¿dedicación a pacientes en más grave estado?, ¿desmotivación?) o existen factores de los centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación que permiten una rápida salida (¿sedestación en silla de ruedas?, ¿traslados fuera de la habitación?, ¿recuperación del ritmo sueño-vigilia? ¿rehabilitación motora intensiva? ¿actitud “proactiva” del equipo tratante? ¿conexión con el entorno? ¿presencia de familiares y contención afectiva? que permiten un cambio en la condición de los pacientes). Los pacientes con RQ 75% de 38 días a la desvinculación de la VM si pueden estar influenciados por el método, aunque ¿Cómo medir la eficacia del método aislado de la rehabilitación integral? ¿Qué factores tienen más influencia en los días a la desvinculación?

Por último, es necesario aclarar que nuestra mediana de días de internación de los pacientes que logran el alta domiciliaria es de 84 días (RQ 46-152). Estos datos dejan en claro que más allá del logro de la desvinculación de la VM, la trayectoria de recuperación del paciente posterior a esto (decanulación, menor dependencia en las actividades de la vida diaria, retiro de sondas, etc.) lleva mucho más tiempo que el proceso de retiro de la VM.

Los interrogantes a lo largo del texto son muchos.

¡El debate continúa abierto, no es un tema cerrado!

 

Referencias:

  • Vitacca M, Vianello A, Colombo D, Clini E, Porta R, Bianchi L, et al. Comparison of two methods for weaning patients with chronic obstructive pulmonary disease requiring mechanical ventilation for more than 15 days. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:225–30. 39.
    Jubran A, Grant GJB, Duffner LA, Collins EG, Lanuza DM, Hoffman LA. Effect of pressure support vs unassisted breathing through a tracheostomy collar on weaning duration in patients requiring prolonged mechanical ventilation. JAMA. 2013;309:671–7.
  • Villalba D, Plotnikow G, Feld V, Rivero Vairo N, Scapellato J, Díaz Nielsen E. Weaning from prolonged mechanical ventilation at 72 hours of spontaneous breathing. Medicina (B Aires). 2015;75(1):11-7.
  • Scheinhorn D, Chao D, Stearn-Hassenpflug M, Wallace W. Outcomes in Post-ICU Mechanical Ventilation. Chest. 2001 Jan;119(1):236-42.
Cualquier duda o comentario, escribir a docencia@clinicabasilea.com.ar

 

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