Autores: Lic. Darío Villalba, Lic. Ana Paula Rocco, Lic. Pablo Tocalini

Los centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR) se especializan en la rehabilitación de pacientes con secuelas, en muchos casos severas, ocasionadas por la patología aguda que lo llevó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y por el tiempo de permanencia en ella más los tratamientos allí recibidos.

Estos CDVMR cuentan con personal altamente calificado para la atención integral de este tipo de pacientes los cuales suelen ser personas vulnerables a sufrir reagudizaciones de sus enfermedades de base o, principalmente, a nuevas infecciones.

Existe evidencia de la propagación del virus de persona a persona incluso en trabajadores de la salud. 1 Los riesgos de infección de los pacientes internados en CDVMR son altos por el tránsito de pacientes entre UCI y CDVMR, el entorno familiar y el personal de salud con pluriempleo que puede ser vector de contagio. Estos pacientes presentan una gran variedad de afecciones médicas caracterizadas por insuficiencia respiratoria crónica, y son
especialmente vulnerables a los agentes patógenos respiratorios debido a su reserva respiratoria limitada. 2

Desde Clínica Basilea hemos participado del documento de recomendaciones “COVID-19 y los centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación” 3 de reciente publicación en la Revista Americana de Medicina Respiratoria el cual permite un camino en las decisiones que tomen los CDVMR con el manejo de casos sospechosos o confirmados de COVID-19 aunque, como están basadas en su mayoría por recomendaciones de los autores, no tienen el sustento bibliográfico fuerte para convertirse en normativas sin cuestionamientos, si es que en ciencias de la salud existen tales normativas.

Es por esto que proponemos debatir algunas de las recomendaciones de la guía y transformarlas en nuestro documento de “controversias”.

Dentro de los pacientes que ingresan a nuestro CDVMR gran parte de ellos se encuentra traqueostomizados, algunos son dependientes de la ventilación mecánica (VM), otros están ventilando espontáneamente, ya sea permanentemente o algunas horas por día, y parte de ellos utilizan válvula de fonación o tapón. Por lo expuesto no todos los pacientes logran una buena comunicación y esto sumado a que ingresan derivados de UCI donde, en
general, las visitas son restrictivas puede ser que la recomendación de la guía que dice “en general, la bibliografía de centros de agudos o de CDVMR avala la exclusión total de las visitas a los pacientes internado. En el caso de continuar con el régimen de visitas se sugiere que se limite a la mínima cantidad posible por paciente y no permitiendo que haya más de un visitante de manera simultánea” pueda significar complicaciones en la etapa de
rehabilitación en la que se encuentre el paciente. O sea ¿no sería beneficioso continuar con el estímulo que significa la vista familiar? Sabiendo el riesgo que esto supone a que la familia sea un vector de contagio, se debería extremar las medidas de precaución ¿se puede realizar control de temperatura corporal de las visitas o una declaración de
síntomas? En el caso que las visitas se restrinjan ¿Cuáles son los medios alternativos que podemos utilizar para poner en contacto al paciente con su entorno?

El documento propone activar el protocolo en caso de un paciente sospechoso ¿Cuál sería en nuestros CDVMR un caso sospechoso? Es común que los pacientes internados en CDVMR tengan eventos infecciosos y, dentro de estos, las infecciones respiratorias son frecuentes. 4 ¿Todo evento de fiebre con foco respiratorio será un caso sospechoso? En la balanza ¿es preferible activar un protocolo completo de aislamiento del paciente y trabajar con EPP adecuados ante eventos de sospecha de infecciones respiratorias o solo con realizar el hisopado y esperar el resultado alcanza?

“En caso de que un paciente sea considerado sospechoso de COVID-19 y se encuentra ventilando espontáneamente permanentemente o algunas horas por día, se procederá al aislamiento en habitación individual y se sugiere colocar un intercambiador de calor y humedad con filtro bacteriano (HMEF) junto a un circuito cerrado de aspiración”. Esta
recomendación puede traer como consecuencia la claudicación del paciente por aumento del espacio muerto y de la resistencia además del peso extra del dispositivo que puede generar lesiones de la vía aérea y de la piel. ¿Es posible sostener al paciente en ventilación espontanea solo con HME traqueal a pesar del riesgo aumento de generar aerosoles pero evitando la reconexión a ventilación mecánica (VM) y permitiendo que continúe su
proceso de desvinculación de la VM?

Otra de las recomendaciones de la guía es “extremar cuidados de presión de balón de neumotaponamiento para evitar fugas y aerosolización”. ¿Cuál es la presión máxima de insuflado que podemos tolerar? Este punto asumiendo que en muchos CDVMR las presiones utilizadas para lograr un sellado de la vía aérea suelen superar las
recomendaciones usuales de pacientes sin lesión en la vía aérea, sobre todo ante la presencia de malacia traqueal con debilitamiento de la pared. 5 ¿Es más importante disminuir las fugas por vía aérea superior optando por un cambio de cánula para aumento del diámetro externo? ¿O es más riesgoso realizar un cambio de cánula de TQT?

Frente a un paciente que fona con válvula de fonación o tapón por cortos periodos de tiempo la guía sugiere “De no ser así, se procederá al cambio de cánula de TQT con balón y la insuflación del mismo, se colocará un HMEF junto a un circuito cerrado de aspiración teniendo el manejo como un paciente con TQT ventilando espontáneamente de forma continua o parcial”. A pesar del mayor riesgo de aerosolización ¿no es una opción que el paciente pueda seguir realizando fonación para garantizar una mejor comunicación y continuar con el proceso de recuperación?

Cuando el paciente sea dependiente de la VM “Se priorizará utilizar respiradores microprocesados de doble rama, para evitar la aerosolización. De no contar con estos, se utilizarán equipos de flujo continuo con sistema de doble rama o con válvula espiratoria”.
Si no contamos con dichos equipos ¿es posible ventilar al paciente con flujo equipo de continuo con puerto exhalatorio utilizando un HMEF? ¿Cuál es el aumento de riesgo de aerosolización?

“Para el armado del respirador se colocará filtro bacteriano en ambas ramas de la tubuladura, luego de la Y se colocará el HMEF, luego del HMEF se colocará la aerocámara espiralada” ¿Es necesario colocar aerocámara en todos los pacientes ventilados o debemos reservar esto para pacientes que desarrollan broncoespasmo? ¿Es preferible
colocar este elemento previamente para no abrir el circuito y generar el riesgo de mayor cantidad de aerosoles?

La guía concluye “Es importante cuidar a los pacientes de los CDVMR ya que son poblaciones descritas como de mayor mortalidad. También hay que cuidar a los familiares ya que pueden ser vector de contagio en la sociedad y/o de personas que presenten comorbilidad. Por último, hay que considerar el riesgo de contagio del personal sanitario ya que asumimos que su función es clave en la atención de pacientes con COVID-19” y coincidimos plenamente con esto.

Muchas de las propuestas realizadas en la guía son temas de actual debate ya que el material publicado sobre el tema es escaso así que como solemos decir:

¡El debate continua abierto, no es un tema cerrado!

Referencias
1. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, et. al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020 Feb
15;395(10223):514-523.
2. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/long-term-ventilation/
3. http://www.ramr.org/articulos/suplemento_pandemia_covid19/covid-19_y_los_centros_de_desvinculacion_de_la_ventilacion_mecanica_y_rehabilitacion.pdf
4.http://www.ramr.org/articulos/volumen_16_numero_4/articulos_originales/articulos_originales_incidencia_de_infecciones_respiratorias_en_pacientes_traqueostomizados.php
5. Planells F, Villalba D, Viviana F, Leiva V, Scrigna M, et al. Prevalence and Characteristics of Tracheal Lesions Observed in Tracheostomized Patients. J Bronchology Interv Pulmonol. 2019;26(2):119-123.