La población de pacientes en ventilación mecánica prolongada (VMP) crece de la mano de los avances en la medicina crítica. Como objetivo primordial de los cuidados de estos pacientes, el proceso de liberación o desvinculación de la ventilación mecánica (VM), plantea diversos interrogantes. En el ámbito de los cuidados post agudos, por consenso de expertos se considera “desvinculado”, a un paciente que logra permanecer 7 días sin necesidad de reconexión a la VM. En un estudio realizado en nuestra institución, se encontró que un 40 % de los pacientes ingresados con VMP, lograron desvincularse exitosamente con una mediana de 13 días (RQ 5-38), consiguiendo el alta domiciliaria, un 60 % de esta población (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637894).

Aunque estos resultados reflejen la tendencia mundial, existe una proporción importante de pacientes que ingresan a los Centros de Desvinculación de la Ventilación Mecánica y Rehabilitación (CDVMR), que no logran ser liberados de la VM o requieren de períodos más prolongados de desvinculación, con reconexiones a VM o desvinculación parcial. Es en este grupo de pacientes, donde se proponen distintas alternativas de rehabilitación y métodos de entrenamiento para lograr el objetivo planteado. Además del trabajo de rehabilitación motora, cognitiva, estimulación e integración, se proponen estrategias específicas sobre el destete, como métodos alternativos de prueba de ventilación espontánea (Presión de Soporte decremental, SIMV, CPAP, PAV, NAVA, Cánula de Alto Flujo, etc. https://www.clinicabasilea.com.ar/controversias-en-cuidados-respiratorios/) o el entrenamiento específico de los músculos inspiratorios, conocido por sus siglas en inglés “IMT” (inspiratory muscle training)

El IMT se define como “el uso de una resistencia progresiva que proporciona carga a los músculos inspiratorios para lograr su fortalecimiento” y fue propuesto en casos de debilidad de los músculos respiratorios, como en pacientes con EPOC severo o neuromusculares. Se fundamenta en el concepto de que el diafragma (como otros músculos esqueléticos), puede ser entrenado, logrando mejorar sus condiciones de fuerza y reducir la percepción de carga del sistema respiratorio. Dada la distribución particular de sus fibras musculares, requiere de un entrenamiento específico.

Se han descripto distintos métodos de entrenamiento como la Hiperpnea Normocápnica, que es el aumento voluntario de la Ventilación Minuto con suministro continuo de CO2 para mantener la normocapnia  (descripta como una carga de baja presión y alto flujo, Belman 1981), la Resistencia al Flujo Inspiratorio, que se realiza a través de un orificio de diámetro reducido (resistencia  variable que depende del flujo generado por el paciente, Abelson 1987, Aldrich  1989), la Presión Inspiratoria Umbral (Treshold), que consiste en la apertura de una válvula con resorte con un umbral fijo de presión (es una resistencia constante, no influida por el flujo ni el patrón respiratorio) y el Ajuste de la sensibilidad del respirador, mediante un aumento progresivo de la sensibilidad, proporcional a la Presión Inspiratoria Máxima (PIMax) del paciente.

Como beneficios del IMT se mencionan: la mejoría de la bomba muscular (por cambios en los tipos de fibras, tamaño y eficiencia fisiológica), la estimulación de vías neurales y el “drive respiratorio”, una mayor eficiencia en el reclutamiento de unidades motoras, la mejoría de la perfusión de los músculos de  las extremidades (por redistribución de flujo sanguíneo), el aumento de la tolerancia al ejercicio y la aceleración de la recuperación, el alivio de la ansiedad relativa al proceso de weaning y la reducción de la percepción del esfuerzo y la disnea.

Se estudió el IMT en distintas poblaciones en especial EPOC y gerontes, evaluando su influencia en la duración de la VM, duración y éxito del destete, índice de respiración rápida y superficial (FV/T), ganancia de PIMax y mortalidad entre otros outcomes. En un metaanálisis de Elkins y cols. del año 2015, se analizaron estudios de IMT en weaning y se describieron las distintas estrategias de entrenamiento utilizadas, observándose cargas iniciales entre el 20 % y el 50 % de la PIMax, con incrementos progresivos según tolerancia. Las series reportadas fueron de 6 a 10 repeticiones en 3 a 6 bloques, 2 veces por día, de 3 a 7 días por semana. Otro método utilizado fue el ajuste de la sensibilidad o trigger del ventilador con valores entre el 20 % y el 40 % de la PIMax. Los efectos adversos reportados con ésta técnica de entrenamiento como la desaturación y la taquipnea fueron escasos con rápida recuperación una vez suspendido el tratamiento.

En el estudio de Martin y cols. donde se compara el entrenamiento con Treshold vs un dispositivo placebo, se observó que el 71% de los pacientes del grupo de IMT, lograron ser desvinculados mientras que, de los pacientes del grupo placebo, un 47% lograron la desconexión del ventilador. Los pacientes desconectados exitosamente, tuvieron un aumento de la PIMax de -44 (± 20,2) a -53,5 (± 20,7) cmH2O, y los que no pudieron ser desvinculados, no mostraron mejoría en la PIMax, con valores de -43,9 (± 14,8) vs -43,9 (± 15) cmH2O.

En el estudio de Cader y cols. se evaluaron pacientes añosos en condiciones de desvinculación, a un grupo se los sometió a IMT con Treshold, dos sesiones de 5 minutos diarias, comparados con controles sin entrenamiento. Ambos grupos realizaban weaning en PSV y tubo “T”. Los pacientes con IMT incrementaron su PIMax 4 veces más que los controles (9,9 ± 2,5 cmH2O) y redujeron el tiempo de destete en 1,7 (0,4-3) días. Esa reducción del tiempo de destete es similar a la de 2 días, hallada por Ely y cols. con la implementación de protocolos de desvinculación guiados por kinesiólogos. Por otro lado, Condessa y cols., al evaluar el IMT en pacientes en proceso de weaning no hallaron diferencias en el tiempo de desvinculación, a pesar que el grupo sin tratamiento redujo su PIMax y el de entrenamiento la incrementó con una diferencia entre ambos de 10 cmH2O (95 % CI 5-15 cmH2O).

En un reciente metaanálisis publicado por Vorona y cols en 2018, en el que se seleccionaron 28 estudios con distintos métodos de entrenamiento, se encontró un alto grado de evidencia para el aumento de la PIMax y de la PEMax desde el valor basal previo al entrenamiento, mientras que, para otros outcomes, como el éxito y la duración de la desvinculación, el tiempo de VM y la mortalidad el grado de evidencia fue bajo o muy bajo.

El entrenamiento de los músculos inspiratorios, tanto durante el destete simple como el destete prolongado deja varios interrogantes abiertos, ¿cuál es el método y el régimen adecuado? (dosis, duración de la sesión), ¿cuáles son los pacientes que se beneficiarían con el IMT?, ¿hay mejores indicadores para evaluar la mejoría, como el índice tensión-tiempo del diafragma (ITT), la electromiografía o la ecografía diafragmática?

A pesar que el IMT es fácilmente aplicable, de bajo costo y con pocos efectos adversos, aún no está claro si sus beneficios en la mejoría de las presiones estáticas máximas, tienen real implicancia en éxito y reducción del tiempo de destete en la población de pacientes de un centro de rehabilitación y desvinculación de la ventilación mecánica.

¡El debate continúa abierto, no es un tema cerrado!

Autor: Lic. Roger Rodrigues La Moglie, Coordinador de Cuidados Respiratorios de Clínica Basilea




Bibliografía

  • Cader SA, Vale RG, Castro JC, Bacelar SC, Biehl C, Gomes MC, Cabrer WE, Dantas EH. Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: a randomised trial. J Physiother. 2010;56(3):171-7.
  • Condessa RL, Brauner JS, Saul AL, Baptista M, Silva AC, Vieira SR. Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from mechanical ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures: a randomised trial. J Physiother. 2013 Jun;59(2):101-7.
  • Elkins M, Dentice R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. J Physiother. 2015 Jul;61(3):125-34.
  • Martin AD, Smith BK, Davenport PD, Harman E, Gonzalez-Rothi RJ, Baz M, Layon AJ, Banner MJ, Caruso LJ, Deoghare H, Huang TT, Gabrielli A. Inspiratory muscle strength training improves weaning outcome in failure to wean patients: a randomized trial. Crit Care. 2011;15(2): R84.
  • Vorona S, Sabatini U, Al-Maqbali S, Bertoni M, Dres M, Bissett B, Van Haren F, Martin AD, Urrea C, Brace 1, Parotto M, Herridge MS, Adhikari NKJ, Fan E, Melo LT, Reid WD, Brochard LJ, Ferguson ND, Goligher EC. Inspiratory Muscle Rehabilitation in Critically Ill Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2018 Jun;15(6):735-744.