¿Se justifica la exploración endoscópica sistemática de la vía aérea en pacientes traqueostomizados?

Los avances en asistencia respiratoria mecánica, empleo de nuevos antibióticos, cuidados respiratorios, etc., ha generado un creciente número de pacientes sometidos a ventilación mecánica prolongada, todos ellos traqueostomizados por largos períodos.

La traqueostomía es una de las intervenciones quirúrgicas electivas más frecuentemente practicadas en pacientes críticamente enfermos. El 34% de los pacientes que requieran ARM por más de 48 hs serán sometidos a este procedimiento.

El desarrollo de lesiones traqueales en pacientes traqueostomizados es alta y ha sido profusamente descripta en la literatura.

Es importante destacar que la presencia de dichas lesiones puede ser subclínica en los primero tiempos de evolución (pueden no aparecer síntomas hasta que la luz se haya reducido un 50 a un 75%)  y ser una causa de fracaso en la desvinculación de la ventilación mecánica o en la decanulación de estos pacientes.

Se han propuesto varias causas implicadas en el desarrollo de estas anomalías incluyendo la infección local, la hipoperfusión durante el shock, la compresión e isquemia por el balón de neumotaponamiento, reflujo gastroesofágico, etc.

Las lesiones más frecuentemente descriptas incluyen los granulomas, el colapso traqueal por traqueomalacia y la estenosis.

En clínica Basilea realizamos un estudio observacional analizando las broncoscopías realizadas a pacientes traqueostomizados  entre marzo de 2006 y febrero de 2017.

En ese lapso se revisaron 414 endoscopías. El promedio de edad fue 65 años (min 16-max 96). Sólo el 29% de los estudios fueron normales. El 71% de los mismos tuvo algún tipo de lesión. El 49% presentaron lesiones no severas (con menor del 50% de compromiso de la luz) y el 22% lesiones mayores al 50% de obstrucción de la luz traqueal.

Se encontraron granulomas en 230 pacientes (55%), de los cuales 31 (13%) eran severos y de localización mayoritaria (77%) en región subglótica. De los 27 pacientes (7%) que presentaron estenosis, 16 (59%) eran severas. La presencia de colapso traqueal se observó en 120 pacientes (29%) siendo severa en 61 de ellos (51%).

Estos resultados son similares a los descriptos en la literatura y obligan a un elevado nivel de sospecha en pacientes traqueostomizados con dificultad en destete, intolerancia a pruebas de desinflado de balón o dificultad en pruebas de fonación.

Bibliografía

  1. Sue RD, Susanto I. Long-term complications of artificial airways. Clin Chest Med 2003;24(3): 457-471
  2. Epstein S. Late complications of tracheostomy. Respir Care 2005;50(4):542-549
  3. Villalba D, y col. Desvinculación de la asistencia ventilatoria mecánica prolongada a las 72 horas de respiración espontánea. Medicina (Buenos Aires) 2015; 75:11-7.  
  4. O’ Connnor HH y col. Decannulation Following Tracheostomy for Prolonged Mechanical Ventilation J Intensive Care Med 2009; 24 (3): 187-194.  
  5. Ceriana P,y col. Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Intensive Care Med 2003; 29: 845-848  
  6. Stelfox HT y col. A North American Survey of Respiratory Therapist and Physician Tracheostomy Decannulation Practices. Respir Care 2009; 54 (12): 1658-1664.  
  7. Tobin AE, y col. An intensivist-led tracheostomy review team is associated with shorter decannulation time and length of stay: a prospective cohort study. Crit Care 2008; 12: R 48. Doi:10.1186/cc6864
  8. Rumbak MJ,  Tracheostomy tube occlusion protocol predicts significant tracheal obstruction to air flow in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med. 1997 Mar;25(3):413-7.
  9. Law JH,. Increased frequency of obstructive airway abnormalities with long-term tracheostomy. Chest. 1993 Jul;104(1):136-8
  10. Schmidt U Tracheostomy tube malposition in patients admitted to a respiratory acute care unit following prolonged ventilation, Chest. 2008 Aug;134(2):288-294.
  11. Streitz JM. Airway injury after tracheotomy and endotracheal intubation. Surg Clin North Am 1991;71(6):1211–1230