Serie Decanulación (protocolos de)

Autor: Lic. Darío Villalba, Docencia e Investigación. Clínica Basilea

Uso de diferentes cánulas de traqueostomías:

Aunque sin una evidencia sólida hemos escuchado, leído o nos han sugerido el cambio de diferentes modelos de cánulas de traqueostomías (TQT) durante un protocolo de decanulación. Disminuir el diámetro de la cánula de TQT, usar cánulas sin balón, uso de cánulas con fenestras, uso de cánulas con aspiración subglótica, etc.

Aunque podemos debatir controversias puntuales, no existe una normativa general para introducir en un protocolo de decanulación  el cambio de cánula de TQT y tiende a ser la excepción y no la regla. 

¿Cuándo encontramos excepciones?

La primera ya la relatamos en la entrega anterior y está relacionada a disminuir el diámetro externo de una cánula de TQT en el caso de sospechar de ser la causa de la dificultad en el flujo por vía aérea superior en la prueba de permeabilidad. Sin duda ante esta sospecha debe procederse al cambio de la cánula de TQT, aunque sería una excepción en el protocolo ante un hallazgo. Existen protocolos publicados hace casi dos décadas que proponían la reducción gradual del calibre de la cánula de TQT pero no existe en la actualidad una justificación a que esta decisión debe realizarse en todo los pacientes sometidos a un protocolo de decanulación.

Otra controversia puede ser la introducción de una cánula con aspiración subglótica en un protocolo de decanulación. En la práctica cotidiana realizamos el cambio de cánula de TQT a todo paciente ingresado al CDVMR colocándole una cánula con aspiración subglótica en el caso de que el paciente no ingrese con este modelo de traqueostomía. Esto más allá de sus posibilidades futuras de ingresar al protocolo de decanulación. La aspiración subglótica tiene sus ventajas documentadas y no documentadas. El “¿fácil?” manejo de la saliva alojada por sobre el balón de neumotaponamiento puede relatarse como una ventaja y sin duda lo es, aunque no siempre es fácil este manejo ya que los catéteres subglóticos suelen ocluirse o no alcanzar para aspirar todo el material en pacientes con severos trastornos deglutorios. Quizás es una ventaja más clara, aunque es una controversia su efectividad, la “estimulación con flujo de aire subglótico” para mejorar la deglución. Lo que, sin duda, es una ventaja es la posibilidad de que el paciente logré fonar con este flujo de aire por el catéter subglótico. Sin embargo, no lo consideramos de regla que el protocolo de decanulación deba incluir un cambio de cánula de TQT hacia una con catéter subglótico y esto se puede reservar para pacientes con trastorno deglutorio, pacientes en los que se intenta estimular el trago y pacientes en los cuales se quiere lograr formas alternativas de fonación.

Aunque el uso de cánulas de traqueostomías sin balón suele estar incluido en algunas propuestas de protocolos de decanulación no encontramos a esto como algo necesario. Esta controversia pudimos superarla en un trabajo de serie de casos de Clínica Basilea cuando evaluamos el trabajo respiratorio (WOB) en diferentes condiciones previas a la decanulación. 1,2 Se midió el WOB con el paciente en 4 condiciones: 1- ventilando a través de la cánula de TQT con balón de nuemotaponamiento insuflado, 2-ventilando a través de vía aérea superior (VAS) con balón de neumotaponamiento desinflado y cánula ocluida, 3-ventilando a través de la VAS con cánula sin balón ocluida y 4-decanulado. La condición de menor WOB fue la 1 seguida de la condición 4. En cuanto a las condiciones 2 y 3 no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al WOB aunque si una mayor tendencia a aumento del trabajo en la condición 3. Desde esa publicación que se omite en nuestro protocolo de decanulación la colocación a todos los pacientes de una cánula sin balón y esto queda reservado a pacientes que tienen tolerancia a la oclusión y buen manejo de su saliva y por alguna situación no van a decanularse en el corto plazo.

Al igual que la disminución del calibre de la cánula de TQT, el uso de cánulas de TQT fenestradas fue propuesto como una regla por algunos autores en sus protocolos publicados hace dos décadas. Sin embargo, no existe en la actualidad necesidad de introducir en un protocolo de decanulación estos modelos de cánulas de TQT a todos los  pacientes. Esto puede reservarse a pacientes en los que no se pueda desinflar el balón de neumotaponamiento  y se intenta la fonación por VAS aunque esta situación no permite colocarlo dentro de un protocolo de decanulación o en pacientes en los que se busque aumentar el flujo de aire hacia VAS con balón desinflado y oclusión de la cánula de TQT.

Un protocolo de decanulación debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea como uno de sus puntos principales y para esta situación no hay más que desinflar el balón de neumotaponamiento y ocluir la cánula. Para realizar este procedimiento no es necesario, a priori, el cambio de cánula de TQT y esto quedará reservado para situaciones especiales que no estarán exentas de controversias y debates hacia el seno de cada equipo.

¡El debate continúa abierto, no es un tema cerrado!

Referencias:

1-https://www.clinicabasilea.com.ar/influencia-de-la-canula-de-traqueotomia-en-el-trabajo-respiratorio-comparacion-pre-y-post-decanulacion/

2- Villalba D. Effect of tracheostomy tube on work of breathing: Comparison of pre- and post decannulation. Int J Crit Illn Inj Sci v.6(3); Jul-Sep 2016 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5051063/