Serie Decanulación (protocolos de)

Autor: Lic. Darío Villalba, Docencia e Investigación. Clínica Basilea

Introducción:

Podemos definir a la “decanulación” como el procedimiento en el cual se retira la cánula de traqueostomía de un paciente. Podemos avanzar en la definición, o complicar, si agregamos la palabra “protocolo de decanulación” y lo definimos como la secuencia detallada del proceso de actuación para llegar al retiro de la cánula de traqueostomía. 

Sin duda tenemos un claro consenso en los procedimientos relacionados a la decanulación: preparar un set de urgencia de instrumentación de vía aérea antes de realizar el procedimiento, desinflar el balón de neumotaponamiento (en el caso de estar insuflado), retirar la cánula de traqueostomía, limpiar la zona de ostoma y periostomal, ocluir con una gasa y fijarla con cinta. Quizás podemos debatir cual es la mejor posición del paciente para realizar el procedimiento y si deben aproximarse los bordes de la piel para un mejor o más rápido cierre del ostoma. En líneas generales, no existen grandes controversias al momento de la decanulación.

Las grandes controversias se observan cuando intentamos definir un “protocolo de decanulación”. Es, quizás, uno de los procesos con menor fracaso (recanulación) dentro de la rehabilitación de los pacientes que requirieron estadías prolongadas en las unidades de cuidados intensivos y esto se explica por lo meticuloso que suelen ser los equipos de rehabilitación cuando se discute este tema. Se estima un prevalencia normal de recanulación del 3-5% del total de pacientes en los cuales se realizó la decanulación. 1

En esta serie de controversias tituladas “decanulación (protocolos de)” abordaremos la mayoría de los temas que suelen discutirse a la hora de implementar el protocolo o los protocolos de decanulación y como suelen ser el debate en nuestras controversias, dejaremos más interrogantes que certezas.

Permeabilidad de la vía aérea:

La prueba de “permeabilidad” de la vía aérea superior  se refiere a la posibilidad de que la vía aérea sea traspasada por aire en el momento de asumir la ventilación sin la cánula de traqueostomía. Esta permeabilidad, sin duda, debe estar garantizada antes de planear la decanulación, o sea, debe ser parte de un protocolo de decanulación. 

Suele comenzarse con el desinflado del balón de neumotaponamiento y realizando oclusiones manuales intermitentes del conector universal de la cánula de traqueostomía y observando la dificultad o no del paciente para ventilar. Si es paciente puede entender y realizar consignas puede solicitarse que ventile diferentes volúmenes de aire. También puede interrogarlo sobre su sensación de dificultad al ventilar. 

Si se observa dificultad para ventilar o la presencia de estridor en la zona de la vía aérea superior puede ser causada por la presencia de una cánula de traqueostomía con diámetro externo demasiado grande en relación a la tráquea del paciente, a la perdida de luz por hipotonía muscular por encima de las cuerdas vocales o a una lesión que ocupa la luz de la vía aérea.

La prevalencia de lesiones traqueales suele ser alta en pacientes traqueostomizados ingresados a centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR). Hemos descripto en Clínica Basilea una prevalencia de 71% de pacientes con algún tipo de lesión traqueal al ingreso al CDVMR.2, 3 No todas las lesiones eran graves ya que se observaron un 22% de lesiones severas en las endoscopias realizadas (> al 50% de ocupación de luz traqueal) pero es conocido la potencialidad de aumentar de tamaño de las lesiones consideradas leves. Solo en el 29% de las endoscopias realizadas al ingreso al CDVMR no se observaron ningún tipo de lesión. Dentro de las lesiones observadas  la más común fue el tejido de granulación, seguido por la estenosis de vía aérea y, por último, las lesiones que generan perdida del diámetro de la vía aérea durante la espiración (traqueomalacia y/o colapso dinámico). La definición de lesión severa según el grado de ocupación de la luz traqueal lo definimos en base al trabajo de Rumback4  y basándonos en él,  no consideramos necesario que previo al procedimiento de decanulación deba realizarse una endoscopía ya que la sola tolerancia a la oclusión descarta la presencia de lesiones severas.

En el momento de realizar la oclusión para evaluar la permeabilidad tenemos dos opciones, ocluir el flujo de aire espiratorio (con válvula unidireccional-válvula fonatoria) u ocluir ambos flujos de aire (con tapón). No existe evidencia de cuál de las dos opciones es la correcta, pero optar por tapón permite acercar la ventilación a la fisiología normal y solemos tomar esta alternativa. Podemos sugerir el uso de válvula unidireccional en el caso de pacientes que aún no han logrado la desvinculación de la ventilación mecánica (VM) y puede comprometerse dicho proceso por el aumento del espacio muerto por encima de la cánula de traqueotomía, pacientes con trastorno deglutorio que el flujo inspiratorio aumente la aspiración de material orofaringeo, pacientes con hipotonía muscular con dificultad en la inspiración por perdida de la luz de la vía aérea y pacientes que por algún tipo de lesión por encima de la cánula presenten dificultad a la inspiración por boca y/o nariz. Una de las ventajas del uso de válvula unidireccional en el proceso de desvinculación de la VM es la recuperación de la respiración de labios fruncidos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin aumento del espacio muerto. Suele describirse como una dificultad en el uso de las válvulas unidireccionales la falta de acondicionamiento del aire inspirado (calor y humedad) que se vé acrecentado en el caso de utilizarse oxígeno suplementario a través de la válvula fonatoria. Es necesario, antes de proceder a la decanulación, asegurar que el paciente puede ventilar con oclusión a ambos flujos ventilatorios (tapón) y no decanular solo habiendo superado el uso de la válvula fonatoria. 

Otra controversia que surge es el tiempo necesario de oclusión antes de decidir la decanulación. La bibliografía científica no ha podido definir un tiempo mínimo para asegurar una exitosa decanulación.Se puede encontrar tiempos sugeridos de corta oclusión (menos de 24 hs) hasta esperar una semana con la cánula ocluida antes de decidir la decanulación. Esta controversia no tiene respuesta aún, pero se puede considerar los tiempos hacia el giro cama según el ámbito de internación del paciente; en lugares donde el paciente deberá permanecer internado un tiempo prolongado no existe urgencia en un retiro apresurado de la cánula de traqueostomía. Puede considerarse de importancia evaluar la tolerancia del paciente a ventilar por su vía aérea superior cuanto hay aumento de la demanda ventilatoria (por ejemplo, rehabilitación en cinta caminadora treadmill).


¡El debate continúa abierto, no es un tema cerrado!

Referencias:
1- Stelfox. Determinants of tracheostomy decannulation: an international survey. Crit Care. 2008;12(1):R26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18302759/
2- Planells F et al. Prevalence and Characteristics of Tracheal Lesions Observed in Tracheostomized Patients. J Bronchology Interv Pulmonol. 2019 Apr;26(2):119-123. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30048420/
3- https://www.clinicabasilea.com.ar/son-comunes-las-lesiones-traqueales-en-pacientes-traqueostomizados-podemos-predecir-que-pacientes-van-a-desarrollarlas-cuantas-de-las-lesiones-son-consideradas-graves/
4- Rumback M. Tracheostomy tube occlusion protocol predicts significant tracheal obstruction to air flow in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Crit Care Med. 1997 Mar;25(3):413-7.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9118655/
5- Villalba D. retirada de la cánula de traqueostomía. Revisión bibliográfica. Revista Argentina de Terapia Intensiva. Vol. 31 Núm. 1 (2014) https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/365