Autor: Lic. Roger Rodrigues La Moglie – Jefe de Kinesiología Respiratoria.

La traqueostomía (TQT) es el procedimiento de apertura de un ostoma en la tráquea (traqueostoma) con el fin de establecer una vía de acceso segura para posibilitar la ventilación en el paciente. Este puede ser quirúrgico o mediante una dilatación percutánea. Una vez realizado el traqueostoma, se coloca un tubo o cánula de traqueostomía a través de la cual se posibilita la ventilación.

Los principales beneficios de realizar una TQT son: la reducción de las complicaciones asociadas a la prolongación de la intubación oro-traqueal, la facilitación del acceso a la vía aérea (VA), el confort del paciente y la posibilidad de mejorar el proceso de liberación de la ventilación mecánica (VM).

Las cánulas de traqueostomía pueden ser descartables o reutilizables, de variadas medidas (diámetro, curvatura y longitud). Las cánulas descartables son de material plástico: de cloruro de polivinilo (PVC) o de una mezcla de PVC y siliconas con un grado de rigidez variable, que depende del material utilizado, la temperatura y el tiempo de uso.

Pueden contar con balón de neumotaponamiento o cuff y conector para VM. Las cánulas reutilizables son metálicas, de plata o de acero inoxidable. Tienen mayor rigidez y peso que las plásticas, transmiten más el calor y no son porosas. Debido a su material presentan menor colonización bacteriana, pueden ser higienizadas y esterilizadas. No
están diseñadas para utilizarlas en VM, ya que carecen de balón y de adaptador para conectar a un respirador.

El criterio para la selección de una cánula se fundamenta en la situación clínica del paciente y la evolución del cuadro que lo llevó a la realización de la TQT, así como el pronóstico del mismo, esto involucra su función respiratoria, deglutoria y su capacidad de proteger la VA.


Tipos de cánula de TQT

Cánulas con balón (Fig.1):
Presentan en su extremo distal un balón o cuff, que puede ser inflado o desinflado según necesidad, éste se caracteriza por ser de baja presión y de alto volumen. La presión debe ser controlada y mantenida en rango de seguridad para evitar lesiones traqueales y/o aspiración. Permiten el sellado de la vía aérea y la ventilación sin fugas de aire. Debido al “anclaje” del balón en la traquea, se limita el ascenso laríngeo, lo que puede interferir en el mecanismo deglutorio.

Una variedad de éstas cánulas son las que poseen balón de espuma (“foam cuff”), que se inflan espontáneamente al colocar la cánula y permanecen inflados en forma constante sin alterar su presión.

Las cánulas con balón están recomendadas para pacientes que requieren ventilación a presión positiva y/o quienes tienen riesgo de aspiración.


Fig.1 Cánula con balón


Cánulas con balón y puerto sub-glótico (Fig.2):

La adición de un orificio o “puerto” inmediatamente por encima del balón permite, tanto la succión del material que se acumula en este sitio, como la inyección de un flujo de aire sub-glótico para estimular la sensibilidad y beneficiar las funciones de fonación y deglución. Así mismo reduce el riesgo de aspiración hacia la VA baja de este material, potencialmente contaminado con gérmenes de la flora oro-faríngea, por lo que podría disminuir la incidencia de Neumonía asociada a la VM. El acceso a éste orificio se logra a través de un fino catéter adherido a la pared externa de la cánula y que en su exterior presenta un conector universal para dichas funciones. Este tipo de cánulas se recomienda en pacientes que presentan importante acumulo de material sobre el balón (“lago oro-faríngeo”) y en pacientes que se beneficien con adición de aire sub-glótico.


Fig.2 Cánula con balón y puerto sub-glótico


Cánulas sin balón (Fig. 3):

No poseen balón en su extremo distal, por lo que no permiten el sellado de la vía aérea y la ventilación a presión positiva sin fugas. Están recomendadas para pacientes que no requieren ventilación por largos períodos, conservan sus reflejos deglutorios y no tiene riesgo de aspiración, pero necesitan la cánula, ya sea para aspiración de secreciones o para sortear una estenosis traqueal.


Fig. 3 Cánula sin balón


Cánulas con endocánula (Fig. 4):

Las cánulas que poseen endocánula en su interior, permiten la extracción de la misma para su higiene y recolocación sin remover la cánula externa. Esto permite la desobstrucción, en caso que se produzcan tapones mucosos, sin necesidad de realizar un cambio de cánula. Otro beneficio probable sería impedir la formación de “bio-film” en la parte interna de la cánula, ya que esta no estaría en contacto directo con las secreciones. Este diseño de cánula se presenta en cánulas con o sin balón y en distintos modelos de material, angulación, diámetro y longitud variados.

Es importante destacar, que, para un mismo diámetro externo, la presencia de endocánula reduce el diámetro interno, por lo que aumenta la resistencia al flujo de aire.
Estas cánulas están recomendadas en pacientes que presenten secreciones abundantes y/o adherentes que requieran una higiene frecuente.


Fig. 4 Cánulas con endocánula


Cánulas fenestradas (Fig.5):

Son una variante de las cánulas con endocánula que están diseñadas para permitir el paso del aire desde la tráquea distal a la VA superior a través de una o más ventanas o “fenestras”, que están abiertas en la parte posterior de la cánula externa por encima del balón. De esta manera el aire se dirige hacia las cuerdas vocales posibilitando la fonación. Para que esto se produzca, es necesario retirar la endocánula (en caso de que ésta no posea fenestras), desinflar el balón y colocar un tapón para evitar la salida de aire por el orificio exterior de la cánula. Estas cánulas están recomendadas en pacientes que requieran VM y comiencen a realizar pruebas
periódicas de fonación o en aquellos que no toleren el uso de un tapón o válvula fonatoria, debido al escaso espacio existente entre la cánula y la pared traqueal (espacio peri-cánula). Su utilización no está recomendada en pacientes que tengan riesgo de aspiración, ya que se puede producir a través de las ventanas de la cánula.


Fig.5 Cánula fenestrada


Cánulas de largo variable y cánulas extra-largas (Fig. 6 y 7):

Este tipo de cánulas tienen, junto a la aleta de sujeción, una rosca que permite ajustar la rama horizontal a diferentes alturas, introduciéndola o retirándola para evitar una obstrucción, el contacto con las paredes de la tráquea o la introducción bronquial selectiva. Al poder variar la longitud, se puede posicionar la rama horizontal (intratorácica) y la vertical (extratorácica) según la necesidad, lo que es útil en pacientes que poseen un tejido adiposo pre-traqueal mayor o una conformación anatómica particular, que requiera una dimensión especial de cánula. Las cánulas extra largas son de mayor longitud que las estándar, lo que permite sortear una alteración en la anatomía de la tráquea como estenosis, tumor, malformación, malacia, etc…Debido a su diseño, su longitud es independiente de su diámetro, lo que permite tener cánulas largas de bajo diámetro, adaptándose a cada caso en particular.


Fig. 6: Cánula de largo variable

 

Cánulas Espiraladas (Fig. 7):
Poseen en su estructura un espiral o una serie de anillos internos de acero inoxidable que le otorgan mayor flexibilidad y resistencia. Permiten mantener una forma prefijada, lo que asegura la posición deseada según la alteración anatómica o patológica existente. Los anillos metálicos reducen la compresión y/o
torsión de la cánula. Están indicadas en pacientes con trastornos en la anatomía de la vía aérea, procesos patológicos que generen obstrucción como granuloma o colapso dinámico de las vías aéreas. Su longitud es variable para adaptarse a tales situaciones.


Fig. 7: Cánula extra-largas, espiralada

 

Otras consideraciones para seleccionar cánulas:

La forma y dimensiones de las cánulas de TQT dependen del tipo de cánula, diseño del fabricante, marca comercial y material con que están hechas. Por eso cuando existe una anomalía anatómica o patología en la VA, la selección de la cánula es particular para cada caso y mínimas diferencias cambian los resultados terapéuticos.

La angulación y curvatura de la cánula depende del diseño del fabricante y su posición puede variar en cada paciente. La relación entre el diámetro interno y el externo, también varía según el diseño, material y función de la cánula. Aquellas que tienen endocánula y/o puerto sub-glótico pueden tener un mayor diámetro externo para el
mismo diámetro interno. En pacientes que requieran mejorar el sellado traqueal sin aumentar la presión del cuff, son útiles las cánulas de mayor diámetro externo. Por otro lado, quienes requieran mejorar el flujo peri-cánula sin aumentar la resistencia interna, pueden beneficiarse con cánulas de menor diámetro externo, para un mismo diámetro interior.
Esta información está disponible por los fabricantes a la hora de elegir el tipo de cánula que debemos indicar.

En la Clínica Basilea, el Equipo de Cuidados Respiratorios dedica especial atención a la selección de la cánula de traqueostomía. Debido a la complejidad de cada caso clínico en particular, destacamos la importancia de que el profesional conozca y maneje los distintos tipos de cánula y sea capaz de indicar oportunamente su cambio en cada etapa del tratamiento de los pacientes traqueostomizados, para lograr los mejores resultados
terapéuticos.

Bibliografía
– Hess DR. Tracheostomy Tubes and Related Appliances, Respiratory Care 2005; 50 (4), 497-510.
– Russell C, Matta B. Tracheostomy: A Multiprofessional Handbook, Cambridge University Press, London 2004.
– Dikeman KJ, Kazandjian MS. Communication and Swallowing Management of Tracheostomized and Ventilator-Dependent Adults, 2 nd ed.Thomson Delmar Learning, Canada 2003.

 

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